Utilização de células-tronco de medula óssea para tratamento de isquemia crítica de membro inferior / Use of bone marrow stem cells to treat critical ischemic limbs

Relatamos o caso de um paciente masculino de 49 anos, portador de oclusão embólica de todas as artérias da perna esquerda. Após múltiplas e fracassadas tentativas de revascularização e, também, simpatectomia lombar em outros serviços, chegou a nós com indicação de amputação no nível de perna. Propusemos o implante de células-tronco autógenas de medula óssea na panturrilha. Obteve-se um excelente resultado, com a supressão da dor em repouso, melhora da hipotermia e palidez, elevação do índice tornozelo/braço, da velocidade sistólica de pico, dos índices cintilográficos e angiográficos e sensível melhora na granulação no local da amputação do quarto e quinto pododáctilo.

We report on the case of a 49-year-old male patient who presented with embolic occlusion of all left leg arteries. After multiple and unsuccessful revascularization attempts and lumbar sympathectomy, he was referred to us with an indication of amputation at the upper third of the leg. We suggested implanting autogenous bone marrow stem cells in his calf. Excellent immediate results were obtained with suppression of rest pain, hypothermia and paleness, elevation of ankle/brachial index, peak systolic velocities and scintigraphic and angiographic indices. There was also a considerable enhancement of healing at the amputation site of the fourth and fifth toes.

A terapia celular no tratamento da isquemia crítica dos membros inferiores / Cell therapy for the treatment of critical ischemia of the lower limbs

Os autores fazem um histórico sobre as pesquisas com células-tronco embrionárias e do cordão umbilical, suas respectivas vantagens e desvantagens. Seguem com as discussões sobre células-tronco adultas, sua definição, histórico, fontes e participação nos processos de regeneração tecidual, particularmente no endotélio. Ressaltam a importância de fatores que mobilizam as células-tronco adultas a partir da medula óssea: citocinas, angiopoietinas e outros fatores de crescimento. As células-tronco adultas mobilizam-se sob a forma de células endoteliais progenitoras, que têm origem comum com as células endoteliais a partir dos hemangioblastos. Os fatores de mobilização manifestam-se em condições de hipoxia e fazem com que as células endoteliais progenitoras se localizem nos locais de isquemia para produzir a neovasculogênese, que se faz por três possíveis mecanismos: a angiogênese (formação de novos capilares a partir de brotos de capilares já existentes), a arteriogênese (relacionada à circulação colateral) e a vasculogênese (vasos realmente novos). Fazem, a seguir, uma análise da literatura relativa à experimentação animal e aos estudos clínicos. Concluem ressaltando que as células-tronco adultas, embora tenham um grande potencial de uso, ainda demandam muito estudo e pesquisa para se firmar como método terapêutico.

Aprisionamento de vasos poplíteos: diagnóstico e tratamento e o conceito do aprisionamento funcional / Vessels popliteal imprisonment diagnostic and treatment and of concept functional imprisonment

nObjetivos: Discutir o diagnóstico, complicações e tratamento do aprimoramento de vasos poplíteos e o conceito de aprisionamento funcional, com especial ênfase na conduta nos casos "anatômicos" e "funcionais".Métodos: Foram estudados 63 pacientes com diagnóstico de aprisionamento dos vasos poplíteos nos últimos 25 anos; destes 31 foram operados. Dos 31, nove apresentavam anomalias de inserção muscular("casos anatômicos"), bilaterais em quatro pacientes; oito dos 13 membros operados apresentavam anomalia do tipo II, quatro do tipo III e um do tipo IV. Oito membros tiveram complicações vasculares; um estenose, três obstruções crônicas, dois obstruções agudas (um trombose aguda e um embolia) e dois aneurismas. Vinte e dois pacientes apresentavam aprisionamento do tipo funcional (sem anomalia de inserção muscular). Dois aneurismas ocorreram neste grupo, por compressão no nível do anel de Hunter. )s 22 pacientes foram submetidos à secção do tendão interno do gastrocnêmio, geralmente hipertrofiado e/ou com inserção lateralizada. As artérias lesadas foram substituídas por veias.Resultados: Após seguimento de 6 meses a 25 anos (média de 6 anos) os resultados foram ótimos para os casos anatômicos. Entre os funcionais, oito pacientes tiveram recidiva da compressão (25 por cento) e três pacientes recidiva de sintomas (10 por cento). Tais resultados foram atribuídos à descompressão insuficiente do procedimento cirúrgico. O menor índice de sintomas foi atribuído à liberação do nervo ciático-poplíteo à descompressão compartimental produzida pelo tratamento cirúrgico e à mudança de hábitos esportivos, no pós-operatório.Conclusões: Os casos anatômicos devem ser operados, mesmo quando assintomáticos. Nos casos com lesão arterial, a artéria lesada deve ser substituída por veia autógena, evitando-se a endarterectomia. Os casos funcionais devem ser tratados clinicamente com reeducação de hábitos esportivos e cinesioterapia e acompanhamento com ultra-sonografia dúplex a cada seis meses. A operação deve ser indicada se houver piora acentuada dos sintomas ou aparecimento de lesão vascular...

Aneurisma roto de artéria ciática primitiva / Persistent sciatic artery ruptured aneurysm

A artéria ciática é uma anomalia congênita rara. Na literatura é estimada em 0,0 I a0,05 porcentagem. O diagnóstico é sempre casual, e é feito pela angiografia. Eventualmente,é feito por Tomografia Computadorizada com contraste ou Ressonância Magné-tica Nuclear. Há casos onde se registra claudicação intermitente, e até dor emrepouso. Em alguns casos, o diagnóstico é feito após o aparecimento de compli-cações graves, como a rotura de aneurisma relatada neste caso em que o pacienteapresentava aneurisma bilateral com rotura à direita e manifestações de isquemiaaguda. É relatado o tratamento cirúrgico realizado de urgência à direita e,eletivamente, à esquerda, com seguimento em 5 anos. São também discutidos aembriologia, os aspectos clínicos e as alternativas de tratamento...

Diagnóstico e acompanhamento terapêutico de pacientes com embolia pulmonar maçica através da ecocardiografia bidimensional / Diagnosis and follow-up of patients with massive pulmonary embolism by two dimensional echocardiog

Objetivo - Analisar a utilidade do ecocardiograma (ECO) no diagnóstico e no acompanhamento de pacientes com embolia pulmonar maciça (EP), submetidos à terapêutica fibrinolítica ou cirúrgica. Métodos - Foram incluídos retrospectivamente sete pacientes (cinco homens), com idade média de 37 ñ 19 anos, portadores de EP confirmada à angiografia. Seis foram submetidos à terapêutica fibrinolítica com estreptoquinase IV (EQ) e um à cirurgia. O diagnóstico definitivo de EP ao ECO foi a detecçäo de trombos no leito arterial pulmonar. Foram estudados: diâmetro diastólico ventricular direito (DDVD), movimento do septo interventricular (SIV), tempo de aceleraçäo sistólico (TAC) e pressäo sistólica pulmonar (PSP). Resultados - O ECO identificou trombos em cinco dos sete pacientes (71//), principalmente quando localizados em artéria pulmonar direita (quatro casos (80//. Esse método foi ainda eficaz na identificaçäo de um dos cinco casos (20//) com trombose de ramos lobar direito e um de dois casos com comprometimento da artéria pulmonar esquerda (50//), sendo incapaz de localizar trombos em ramos lobares esquerdos (seis pacientes). Quatro dos cinco pacientes com trombos pulmonares ao ECO receberam EQ,, e um cirurgia. O ECO seriado mostrou dissoluçäo dos trombos em três daqueles com EQ e no caso com tratamento cirúrgico. O ECO inicial mostrou DDVD aumentado em 5/7 pacientes, movimento anômalo do SIV em 5/7 pacientes e TAC inferior a 100ms em todos os casos. A PSP foi 64,4 ñ 22,8mmHg ao ECO, versus 75,4 ñ 24,03mmHg à angiografia (r=0,78; p=0,11). Houve diminuiçäo do DDVD (30 ñ 5,02 para 23 ñ 2,2; p = 0,04) e aumento do TAC (50 ñ 10,8 para 106,67 ñ 16 ms; p < 0,001) no estudo seriado. Conclusäo - O ECO é um importante instrumento no diagnóstico de EP, fornecendo dados referentes à hemodinâmica pulmonar, à localizaçäo dos trombos e à evoluçäo terapêutica do paciente

Purpose - The aim of the study was to analyse the role of 2D echocardiogram (ECHO) in the diagnosis of massive pulmonary embolism (PE), and in the follow-up after fibrinolytic or surgical treatment. Methods - Echocardiographic studies were retrospectively analysed in seven patients, 5 male, meanage 37±19 years, with massive pulmonary embolism (PE) confirmed by pulmonary angiography. Six of them were submitted to fibrinolytic theraphy with IV streptokinase (SK), and one underwent surgery. The diagnosis of PE by ECHO was made by the detection of thrombi in the pulmonary vascular bed. ECHO measurements included the right ventricular diastolic diameter (RVDD), interventricular septal motion (IVS), acceleration time (AcT), and peak pulmonary artery pressure (PAP). Results - The ECHO study diagnosed thrombi in five out of seven patients (71%), mainly if they were present in the right main pulmonary artery (four cases - 80%). It was also able to locate one out of five patients with thrombus in the right lobar artery and one out of two patients in the left main pulmonary artery; it was unable to identify six patients with involvement of the left lobar arteries. Four out of five patients with PE, diagnosed by ECHO, were submitted to fibrinolytic therapy, and one underwent surgery. The follow-up study showed dissolution of the thrombus in three of those with SK and in the one with surgical treatment. The initial ECHO study showedf ve out of 7 patients with increased RVDD, 5/7 patients with abnormal IVS motion, and all of them with decreased AcT (64 ± 16 ms). The PSP was 64.4 ± 22.8 mmHg by ECHO, versus 75.4 ± 24,03 mmHg by angiography (r = 0.78; p = 0.11). There was a reduction of the RVDD (30 ± 5.02 to 23 ± 2.2) and an increased of the AcT (50 ± 10.8 to 106,67 ± 16) at the serial examination. Conclusion - The ECHO study is an important tool for the diagnosis of PE, informing about pulmonary pressure, presence and position of thrombus, and treatment results

Terapêutica fibrinolítica em doenças näo coronarianas / Fibrinolytic therapy in non-coronary diseases

A utilizaçäo de agentes fibrinolíticos no tratamento de afecçöes näo relacionadas à afecçäo coronária já é descrita desde 1949, mas apesar disso tais relatos continuam a aparecer de forma excepcioanl na literatura especializada. O intuito deste é a apresentaçäo dos casos de três pacientes tratados com tais drogas para embolia pulmonar, embolia periférica e trombose em prótese metálica na posiçäo aórtica. Todos tiveram excelente evoluçäo, com regressäo completa do quadro. Säo enfatizados os aspectos clínicos, às vezes inesperados, ea importância dos examens complementares, näo apenas no diagnósticos da doença, mas também nas condutas a serem tomadas na evoluçäo da mesma. Conclui-se que a cada dia se ampliam as indicaçöes dos fibrinolíticos, que hoje estäo sendo utilizados no tratamento de uma série de afecçöes que, de outra maneira, levariam o paciente à cirurgia de forma emergencial

Profilaxia da infecçäo em cirurgia vascular / Prophylaxis of infection in vascular surgery

Säo analisados 431 pacientes que receberam algum tipo de prótese ou veia autógena. Notou-se incidência maior nas cirurgias de maior porte (5,1%) (aorto ílio-femoral). Nos membros inferiores a incidência foi de 4,4% para Dacron e cordäo umbilical e 0% para pericárdio bovino. A veia autógena teve apenas 0,65%. A incidência global para a Dacron foi de 4,1% e para o cordäo umbilical foi de 3,8%. A participaçäo da regiäo inguinal foi marcante: 75% dos casos com 16% de falsos aneurismas. Culturas em todos os casos de infecçäo do hospital mostra predominância de Escherichia coli, Enterobacter aerogenes e Pseudomona aeruginosa. Os stafilococos aureus näo säo, atualmente, os mais freqüentes, em nosso hospital. A taxa global de infecçäo foi de 2,8%. Näo ocorreu nenhum caso de infecçäo no pescoço ou regiäo supraclavicular. Näo ocorreu nenhum caso de infecçäo após a adoçäo, há 2 anos, da rotina de antibioticoterapia profilática associada à técnica de degermaçäo da pele, descritos no texto. A influência da idade, sexo e diabete säo comentadas e, sobretudo a importância das condiçöes clínicas gerais na seleçäo dos pacientes para cirurgia

Banda anômala obstrutiva de ventrículo direito. Detalhes técnicos e resultados cirúrgicos em 17 casos / Anomalous obstructive bundle of the right ventricle. Technical details and surgical results in 17 cases

A banda anomala obstrutiva de ventriculo direito (VD) e um defeito congenito, com caracteristicas hemodinamicas bem definidas, pois divide o VD em duas camaras: uma proximal, junto a valvula tricuspide, de alta pressao e a outra, distal de baixa pressao, junto ao infundibulo e a arteria pulmonar. O cirurgiao precisa estar atento a esse tipo de patologia para nao cometer erros no tratamento cirurgico. E necessario realizar uma completa desobstrucao entre a via de entrada e a via de saida, permitindo uma comunicacao direta e ampla entre a valvula tricuspide e a valvula pulmonar. O VD sera reconstruido o mais normalmente possivel, e se necessario for, sera alargada a via de saida. Os defeitos associados serao corrigidos simultaneamente. Cuidados especiais serao tomados para se evitar lesao do musculo papilar da tricuspide, abertura inadvertida do septo ventricular e lesao do feixe de conducao.Devemos salientar que o maior cuidado e para a identificacao do orificio de comunicacao entre as duas cavidades, o que e extremamente importante para se obter um otimo resultado cirurgico

O uso da veia do cordao umbilical humano como enxerto arterial. / Use of human umbilical vein as arterial graft

Os autores apresentam sua experiencia com o uso de veia do cordao umbilical humano como enxerto arterial e sugerem tratar-se de uma boa opcao para os pacientes que nao possuem veia safena adequada. Analisam 16 pacientes operados com um seguimento maximo de 16 meses. Demonstram que o metodo de tratamento com glutaraldeido, alem de preservar todas as camadas da veia, aumenta sua resistencia a sutura. Finalmente, afirmam sua impressao quanto as possiveis vantagens do uso deste enxerto em posicoes extra-anatomicas, em relacao aos demais enxertos plasticos

Isolamento de focos de infeccao na Unidade de Terapia Intensiva. / Isolation from infection focci in Intensive Care Unit

Os autores fazem um estudo para isolamento de focos de infeccao na Unidade de Terapia Intensiva. Para tanto, de uma amostra de 86 pacientes no pos-operatorio de cirurgia cardiaca e de cirurgia vascular de grande poder foram submetidos a cultura e antibiograma as sondas vesicais e os cateteres arteriais e os cateteres venosos entao utilizados. Dos 86 pacientes, 57 (66,2%) apresentaram as sondas vesicais contaminadas e 6 (6,9%) apresentaram contaminacao dos cateteres arterial e/ou venoso. Sao apresentados os metodos para isolamento e identificados microorganismos assim como os metodos do antibiograma. Os resultados dos antibiogramas mostraram que a amicacina foi o antibiotico mais eficaz contra os germes isolados, alcancando 100% de sensibilidade na Esclerichia coli e Entamoeba cloacae, 85% em Klebsiella sp e 50% no Alcaligenes sp. A unica cepa isolada de Pseudomonas aeruginosa so foi sensivel a amicacina e a carbenicilima

O uso de veia do cordao umbilical humano como enxerto arterial. / The use of human umbilical cord for arterial graft

Os autores apresentam sua experiencia com o uso de enxerto de veia do cordao umbilical em 35 pacientes, em posicoes diversas, predominando as posicoes extra-anatomicas.Analisam a curva atuarial que mostra os resultados de 82,8% para as derivacoes axilo-axilares; 71,4% para derivacoes femoro-popliteas acima do joelho. Comentam os progressos conseguidos no processamento e nas tecnicas de implante; falam da nao ocorrencia, em seus pacientes, e na literatura, de aneurismas, calcificacoes, degeneracoes ou hiperplasia da intima; lembram a possibilidade do uso em derivacoes aorto-coronarias, em vias de acesso para hemodialise e derivacoes baixas nos membros inferiores por tolerarem flexoes; e lembram, tambem, a possibilidade do uso, com sucesso, do cateter de Fogarty gracas a firmeza da intima, a ausencia de valvulas e, tambem ao fato de pequenas lesoes da mesma nao ocasionarem tromboses

Detalhes tecnicos em reoperacoes por lesoes valvares. / Technical details for reoperations of heart valve lesions

Foram reoperados 54 pacientes, sendo 43 mitrais e 11 aorticos. No grupo dos aorticos nao houve mortalidade, sendo a trombectomia valvar a cirurgia mais frequente. No grupo dos mitrais foram feitas 59 reoperacoes, assim distribuidas: uma reoperacao em 20 pacientes duas em 12 e tres em 2 pacientes.A mortalidade foi de 30,2% sendo que 2 pacientes foram reoperados "in extremis", enquanto que muitos dos outros o foram em franca congestao pulmonar, sobretudo, os portadores de protese metalicas. E descrita a tecnica operatoria para cada tipo de reoperacao